karta zgłoszeniowa

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Imię i nazwisko dziecka .......................................................................... PESEL ................................

Adres zamieszkania( kod, gmina, poczta) ....................................................................................

Adres zameldowania (kod, gmina, poczta)...................................................................................

Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................

Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ...................................... do ................................

Dziecko będzie uczęszczać do przedszkola od ....................... 200.... r. do ......................... 20....... r.

  1. DANE DADOTYCZĄCE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW

MATKA OJCIEC

Nazwisko i imię ...................................................... ........................................................

Pesel ...................................................... ........................................................

Nr dowodu osobistego ...................................................... ........................................................

Adres zameldowania ...................................................... .......................................................

Tel. kontaktowy ...................................................... .......................................................

Zawód wykonywany ...................................................... .......................................................

Miejsce pracy (nazwa i adres) ............................................... .......................................................

................................................. ........................................................

Inne pełnoletnie osoby uprawnione do odbierania dziecka:

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU:

Np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie,wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych wydane w wyniku przeprowadzonych badań, czy dziecko śpi w ciągu dnia

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ PODAWAĆ DO WIADOMOŚCI PRZEDSZKOLA ZMIANY W PODANYCH WYŻEJ INFORMACJACH.

  1. INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania ( Dz. Urz. MEN nr4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do utrzymania tajemnicy służbowej.

Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.

Data .......................................

Podpis czytelny: matki ........................................ ojca ...............................................

 

Copyright © 2009 Zielona Kraina. Design: Studio WWW.         o nas  |  organizacja  |  rytm dnia  |  program nauczania  |  galeria  |  plac zabaw  |  kontakt